Liv till varje pris

Läkarna har hittat behandlingar mot nästan all ­infertilitet. Kvinnor med skadade livmödrar har dock varit ­hänvisade till adoption, eller den allt mer ifrågasatta metoden att låta en annan k­vinna bära deras barn. Filter har följt det svenska forskarteamet som ­bestämde sig för att lösa problemet.

En höstdag i slutet av 1990-talet, när Sara var 17 år gammal, knackade hon på dörren till skol­sköterskans mottagning. Sara såg ut som en vanlig tonåring, betedde sig som en vanlig tonåring och kände sig som en vanlig tonåring. Samtidigt hade hon räknat ut att någonting inte var som det skulle. Hon var den enda tjejen i sin klass som inte hade fått sin mens, och flera gånger hade hon råkat höra sin mamma diskutera detta högst privata problem med sina väninnor. Det var lika pinsamt varje gång, men hon sade aldrig ifrån. Nu hoppades hon få veta vad som var fel.

Efter en kort frågestund förklarade skol­­sköt­erskan att Sara borde uppsöka en ungdomsmottagning. Där fick hon svara på ytterligare ett antal frågor innan sköterskan bokade en tid hos en specialistläkare. Ingen av dem antydde vad felet kunde vara, men av sättet de såg på henne började Sara misstänka att hon i värsta fall skulle behöva genomgå någon form av operation.

Några dagar senare satte hon sig på morgonens första buss till Borås. Hennes föräldrar trodde att hon var i skolan, hennes vänner trodde att hon var hemma sjuk. Specialisten tog blodprover, genomförde en gynekologisk undersökning och bokade sedan in Sara på en titthålsoperation. När hon vaknade förklarade specialisten varför hon inte hade fått sin mens. Äggstockarna var normala, äggledarna såg ut som de skulle, men där hennes livmoder borde sitta syntes bara ett tunt, litet streck. Mycket tydde på att Sara led av MRKH – ett medfött ­syndrom som drabbar en kvinna på 4 500 och som innebär att vissa organ i bäckenet inte utvecklas som de ska under fosterstadiet. Livmodern, och i många fall de inre delarna av vaginan, saknas därför helt.

Annons

Specialisten skickade Sara till en fertilitets­expert på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg för ännu en undersökning. Efter blodprover och ­röntgen konstaterade han att skadorna på hennes inre vagina var så små att de inte skulle påverka hennes möjligheter att ha sex. I allt väsentligt skulle Sara kunna leva ett fullständigt normalt liv.

Diagnosen innebar egentligen bara en enda sak: hon skulle aldrig någonsin kunna få egna barn.

 

När läkaren Mats Brännström 1998 lämnade Sverige för att under ett år arbeta i miljonstaden Adelaide på den australiensiska sydkusten, gjorde han ett ovanligt karriärval.

Han hade doktorerat tio år tidigare med en avhandling om hur ägglossningen fungerar hos råttor, specialiserat sig på gynekologi med inriktning på graviditeter och förlossningar, och fortsatt att forska på Sahlgrenska sjukhuset. Vid 40 års ålder stod han som huvud- eller medförfattare till ett femtiotal vetenskapliga artiklar inom fältet reproduktionsmedicin. De allra flesta handlade om äggstockarnas funktioner, byggde på djurforskning och bar svårsmälta titlar som »Effects of Cytokines on Prostaglandin Production and Steroidgenesis of Rat Preovulatory Follicles in Vitro«.

På Royal Hospital i Adelaide skulle han lära sig gynekologisk tumörkirurgi, en syssla som vid 1990-talets slut främst gick ut på att operera kvinnor som drabbats av cancer i livmoderhalsen eller äggstockarna. Att forska på reproduktionsmedicin och sam­tidigt ägna sig åt tumörkirurgi var sällsynt. De nordiska sjukhusen var visserligen unika på så sätt att de utbildade forskare som även arbetade kliniskt, men många inom den medicinska världen menade att dessa gränsöverskridare var för få. ­Forskare som sällan träffade patienter fick inte några idéer som utgick ifrån patienterna behov, medan läkare som höll sig borta från laboratorierna inte insåg att patienternas problem kunde lösas med hjälp av forskning.

Mats Brännström ville ha en fot i bägge världarna, och efter några månader på sjukhuset var han redo att ta sig an egna patienter. En av de första var en 25-årig, karismatisk kvinna vid namn Angela, som drabbats av cancer i livmoderhalsen. Inför operationen förklarade Mats och hans australiensiska kollega Ash Hanafy att hennes tumör var så pass stor att de skulle bli tvungna att ta bort hela liv­modern. Äggstockarna och ägg­ledarna skulle hon med största sannolikhet få behålla, och hormonellt och sexuellt skulle hon fort­farande fungera normalt. Där­emot skulle hon aldrig kunna föda några egna barn. Strax efter att Angela tagit emot beskedet frågade hon:

– Kan man inte transplantera en livmoder? Jag har en mamma och en syster som säkert skulle kunna tänka sig att ställa upp.

Mats Brännström hade aldrig tänkt på den ­möjligheten. Så vitt han visste hade ingen någonsin gjort ett sådant försök, eller ens forskat på om det gick. Det enda han kunde svara var:

– Kanske i framtiden.

Samspelta. Mats Brännström och Pernilla Dahm-Kähler behandlar en kvinna med livmoderhalscancer. ­Operationen är i det närmaste identisk med livmodertransplanta­tionens­ första steg, då organet plockas ut ur donatorn.
Forskningsledare. Professor Mats Brännström, 54, har en tvillingbror och fem egna barn från två äktenskap. Enligt en kollega är han »envis, uthållig och receptiv för nya idéer«.

Ju mer Mats Brännström tänkte på idén, desto mer fascinerad blev han. När han och Ash tog en öl på en lokal pub några dagar senare ägnade de flera timmar åt att diskutera ifall en livmodertransplantation över huvud taget var möjlig. Slutsatsen: Ja. Åtminstone i teorin. Kanske var tiden dessutom mogen.

Mats var övertygad om att Angela hade inspirerats av det franska läkarteam som bara några månader tidigare hade blivit först i världen med att transplantera en hand. Att ingreppet fått enorm medial uppmärksamhet berodde bara till viss del på den imponerande kirurgiska bedriften. Till skillnad från transplantationer av hjärta, lunga eller lever var handtransplantationen inte livsnödvändig – transplantationen var den första som gjordes för att förbättra, snarare än rädda, någons liv.

Mats Brännström trodde att idén om livmoder­transplantationer var ny, men när han återvände till Sverige och började söka i den enorma vetenskapliga databasen PubMed hittade han flera artiklar från slutet av 1960- och början av 1970-talen som beskrev ingrepp som gjorts på hundar. Kirurger hade plockat ut såväl livmoder som ägg­ledare och äggstockar, och sedan stoppat tillbaka dem i samma djur. I de mest lyckade fallen hade organen överlevt i kroppen i mer än tre månader.

Experimenten gjordes i jakt på en behandling för dåtidens största infertilitetsgrupp – kvinnor vars äggledare skadats av sjukdomar som klamydia och gonorré. I slutet av 70-talet lanserade dock en grupp brittiska forskare en sensationell teknik som gjorde det möjligt att befrukta kvinnans ägg utanför ­hennes kropp. Tekniken, som fick namnet IVF, in vitro fertilization, var tänkt just som en behandling för kvinnor med skadade ägg­ledare, och blev en sådan succé att forskningen på livmodertransplantation försvann.

Mats Brännström bestämde sig för att väcka den till liv igen.

Annons

– I forskningen med äggstocksfysiologi adderar man en liten, liten pusselbit i taget, säger han. Man producerar sina avhandlingar, men det blir inga revolutionerande resultat, och man tar inga risker. Livmodertransplantation kändes betydligt mer spännande. Det var ett helt öppet fält, och kunde gå lite hur som helst.

I botten fanns också en tanke som alltid har kittlat människan: att vara först med någonting.

Joseph Murray, som genomförde världens första lyckade njurtransplantation 1954, belönades knappt 30 år senare med Nobelpriset i medicin. Thomas Starzl, som 1960 gjorde den första levertransplanta­tionen, är förevigad i historieböckerna som »den moderna transplantationskirurgins fader« och James Hardy blev tre år senare världsberömd när han som första kirurg i världen transplanterade en lunga från en patient till en annan. Kändast av alla inom denna nisch är dock kirurgen Christiaan Barnard.

Barnard föddes i en fattig familj i Sydafrika, tog sig igenom utbildningen med hjälp av stipendiepengar och utmärkte sig tidigt genom att bland annat bota ett utbrott av tuberkulos bland småbarn. I mitten av 1950-talet fick han ett stipendium för att studera hjärtkirurgi i Minneapolis, där han träffade Norman Shumway, en pionjär som hade utvecklat en rad avancerade tekniker för att transplantera hjärtan mellan hundar. Barnard beskrev tiden i USA som den mest fascinerande i sitt liv, och när han återvände till Sydafrika efter två år var han full av ny kunskap. Knappt ett decennium senare använde han en något modifierad variant av Shumways teknik för att genomföra världens första hjärt­transplantation. Bedriften gjorde honom till en omedelbar världsstjärna: han festade med Grace Kelly, skakade hand med påven och lämnade sin fru för en 19-årig arvtagerska. Den enda platsen på ­jorden där Barnard inte blev helgonförklarad var USA. Så fort han satte sin fot i landet påminde ­presskåren och delar av den medicinska världen honom om att han hade »stulit« tekniken från någon annan. Barnard svarade alltid samma sak: Shumway hade publicerat sina upptäckter i en medicinsk tidskrift, och delade med sig av tekniken till vem som helst som ville ta del av den. Det som utmärkte Barnard själv, förklarade han, var att han hade haft modet att ta sig an den riskabla operationen när ingen annan vågade.

Christiaan Barnard fick smeknamnet »filmstjärne­­kirurgen«. Shumway – som genomförde världens andra hjärttransplantation – är okänd utanför den medicinska världen.

 

När Sara kom hem från sjukhuset visade hon ärren på magen för sin mamma och berättade vad läkaren hade sagt, men hon var inte riktigt säker på att mamman förstod. Till sin pappa sade hon att skol­sköterskan hade skickat henne till sjukhuset eftersom hon hade ont i magen. En gång berättade hon för sin närmaste vän att det »förmodligen skulle bli svårt« för henne att få barn, men det var allt. Sjukdomen kändes för intim för att prata om. Istället bet hon ihop och gick vidare med sitt liv. Hon tog studenten, fick ett jobb och flyttade hemifrån.

Strax efter att hon fyllde 20 träffade hon en man och ett halvår senare gifte de sig. Eftersom hennes man aldrig hade uttryckt någon särskild önskan om att bli förälder berättade hon inte för honom ­heller. Men snart började han undra: varför hon aldrig hade mens, varför hon undvek att prata om barn. En kväll frågade han rakt ut. För första gången i sitt liv berättade Sara om sin sjukdom.

– Det var jobbigt, säger hon till mig när jag ­träffar henne. Men jag tror nästan det var svårare för honom, för jag hade ändå hunnit vänja mig vid ­tanken. Men han accepterade det. Han sade att det får bli ett liv utan barn: »Går det på något sätt ­försöker vi, går det inte så går det inte.«

En tid senare tog hon med sig sin man till den ferti­litetsexpert på Sahlgrenska som nästan tio år tidigare förklarat hennes diagnos på ett enkelt, rakt och överskådligt sätt. Hon ville veta om det hade gjorts några framsteg sedan sist – om det fanns någon som helst möjlighet för henne att bli med barn.

Beskedet var lika nedslående som förra gången. Sjukdomen var medfödd. Det fanns ingenting att göra. Men, sade fertilitetsexperten, det fanns en sak han tyckte att de borde känna till. En överläkare på Sahlgrenska hade precis börjat forska på möjlig­heterna att transplantera livmodrar. Om det lyckades skulle det innebära att kvinnor som led av till exempel MRKH skulle kunna bli gravida. Sara blev inte lyckligare av det beskedet. För det första lät det som science fiction. För det andra närmade hon sig 30. Om – om – man någon gång i framtiden fick tekniken att fungera skulle hon ändå vara för gammal.

När hon lämnade sjukhuset den dagen var hon mer nedstämd än någonsin tidigare.

 

Mats Brännström insåg snabbt att livmoder­transplantation var ett ingrepp som skulle komma att skilja sig från i stort sett all annan form av existerande transplantation. När en kirurg skar ut ett hjärta från en donator och sydde in organet i en mottagare kunde kirurgen snabbt avgöra hur operationen hade gått: om hjärtat började slå och patienten överlevde var den en framgång, om motsatsen skedde var den ett misslyckande. Det ingrepp som Mats Brännström hoppades genomföra gick inte att betrakta på samma sätt, eftersom det slutgiltiga målet med en livmodertransplantation faktiskt inte var att transplantera en livmoder, utan att skapa en graviditet i det transplanterade organet och därefter se till att kvinnan födde ett friskt och välmående barn.

Det fanns andra skillnader också. För att transplantera ett hjärta öppnade man patientens bröstkorg, där man först kapade och sedan sydde ihop kroppens två största blodkärl. Livmodern ligger inklämd långt ner i bäckenet bland urin­ledare, urinblåsa, tarmar, äggledare och äggstockar, vilket innebar att kirurgen skulle bli tvungen att operera ner i ett slags tratt. Organet får dessutom sin blodförsörjning genom en mängd tunna kärl, som påminner om ett finmaskigt nät. Och även om Mats Brännström fick själva operationen att fungera väntade nya problem. Att koppla ihop den nya livmodern med patientens tunna äggledare skulle sannolikt vara omöjligt, varför själva graviditeten behövde uppnås på konstgjord väg. Man skulle få hormonbehandla patienten för att stimulera ägglossningen, sedan använda IVF för att befrukta äggen, därefter frysa ner embryona och i ett senare läge stoppa tillbaka dem i kvinnans livmoder för att göra henne gravid.

Annons

När Angela nämnde sin mamma och sin syster som potentiella donatorer, tänkte hon förmodligen främst på att de stod henne nära och kunde tänka sig att genomgå en operation för hennes skull. Men det fanns också medicinska fördelar med ett sådant system. En patient som är släkt med sin donator behöver inte äta lika mycket immunsuppression, den medicin som förhindrar att kroppen stöter bort transplanterade organ. Medicinen – som går hårt åt immunförsvaret och gör kroppen mer mottaglig för sjukdomar och infektioner – gick dock inte att undvika helt och hållet. Hur skulle den påverka en ­gravid kvinna? Och kanske ännu viktigare, hur skulle den påverka hennes barn? Det fanns, milt sagt, en hel del frågor som Mats Brännström var tvungen att besvara.

Innan han satte tänderna i dem behövde han dock ta reda på om själva transplantationen över huvud taget var möjlig, och för att göra det var han tvungen att börja där all transplantationsforskning börjar – med djurförsök.

 

Ett par månader efter att Mats Brännström återvänt från Australien frågade en ung biomedicinsk analytiker, Randa Akouri, om Mats kunde tänka sig att handleda hennes doktorandprojekt. Randa hade stor erfarenhet av forskning på smådjur och arbetade åt ett företag som tillverkade odlingsmedel för provrörsbefruktning. Mats sade att han hade ett projekt som borde passa henne perfekt, och förklarade sin förhoppning: att hon skulle operera ut en livmoder ur en råtta, operera in livmodern i en annan råtta och därefter få den senare råttan gravid.

Randa Akouri tackade ja, med ett förbehåll: hon ville byta djur. För det första var hon van vid att arbeta med möss, för det andra var de billigare och för det tredje var deras gener kartlagda in i minsta detalj. De olika stammarna som används inom forskningen heter saker som B6CBAF1 och är genetiskt identiska. Randa skulle alltså inte behöva ge immunsuppression eftersom experimentet skulle bli som att transplantera ett organ mellan två enäggstvillingar.

– Mats sade att det skulle bli svårt, eftersom mössen är så små och kirurgin så pass delikat, säger Randa Akouri. Men jag lyckades övertala honom.

Det fanns, som alltid, bara ett sätt att lära sig tekniken.

Randa Akouri började med att operera ut liv­modern ur mus nummer ett. Sedan lade hon organet på is och spolade det med en bevarande vätska för att det skulle överleva utanför kroppen. Därefter skalade hon bort all vävnad kring kärlen så att de förvandlades till små, rena stumpar. Slutligen sydde hon in livmodern i mus nummer två. Till en början tog varje steg ungefär en timme, men efter att ha opererat tre–fyra möss om dagen, sju dagar i veckan, i tre månader, klarade hon hela processen på under 60 minuter. Ju snabbare hon blev, desto fler möss överlevde och bar sina nya organ utan komplikationer.

– Min man var hemma med min nyfödda bebis, så jag körde så mycket jag kunde, säger Randa. Jag mer eller mindre bodde i labbet, och tränade och tränade och tränade. Om jag har bestämt mig för någonting så ger jag aldrig upp.

Nästa steg var minst lika komplicerat. Eftersom hon använde sig av en kirurgisk metod där liv­modern inte kopplas till äggstockarna var hon tvungen att använda sig av embryoöverföring för att få de transplanterade honorna gravida.

Först lade Randa en av de transplanterade ­mössen i en bur tillsammans med en kastrerad hane. ­Mössen parade sig, och den transplanterade musen blev pseudogravid – »hennes hormoner betedde sig om hon vore gravid«. Samtidigt parade Randa två icke-kastrerade möss och inseminerade deras embryo i den skendräktiga, transplanterade honan.

I juni 2001 blev en transplanterad mus gravid. För de första försöksdjuren blev avkomman dödfödd, men efter ett drygt år födde en av mössen en kull friska ungar. En mängd vetenskapliga tid­skrifter hörde av sig, och internationella medier som The Guardian, The Times och BBC uppmärksammade världens första lyckade graviditet i en transplanterad liv­moder tillhörande mus. På hemmaplan var det däremot relativt tyst.

– Det var helt i sin ordning, säger Mats Brännström. Vi höll ganska låg profil, för om man får mycket uppmärksamhet så börjar det dyka upp patienter som tror att det finns en färdig behandling. Och det gjorde det ju inte.

 

För Randa Akouri innebar framstegen egentligen bara mer arbete. För att ha tillräckligt material till en doktorsavhandling behövde hon genomföra studier först på ungarna och därefter på deras ungar. Dessutom fanns ytterligare frågor att besvara, som till exempel hur länge en livmoder kunde överleva utanför kroppen.

Samtidigt som Randa återvände till laboratoriet läste Mats Brännström att en saudiarabisk kirurg genomfört en livmodertransplantation – på en människa. Först trodde han inte att det var sant.  När han sökte på kirurgens namn fick han inga träffar på artiklar om vare sig proceduren eller de eventuella förberedelserna. Först två år efter operationen, i november 2002, publicerade International Journal of Gynecology & Obstetrics en knappt sju sidor lång artikel där gynekologen Wafa Fageeh beskrev ingreppet. En 26-årig kvinna hade själv sökt upp Fageeh och frågat henne om transplantationen var möjlig. När en 46-årig kvinna, som inte var släkt med patienten, erbjöd sig att donera sin livmoder tog Fageeh på sig uppdraget. Efter ett par månaders djurstudier – hon opererade ut livmodern ur 16 babianer och två getter och satte sedan tillbaka dem igen, med varierande resultat – genomförde hon ingreppet på 26-åringen. Till en början såg det ut att vara en succé, men efter 99 dagar bildades en blodpropp i ett av de hopsydda kärlen, och Fageeh tvingades operera ut livmodern ur sin patient.

– Jag blev väldigt förvånad när jag fick höra talas om det här, säger Mats. Men så är det ofta med forskning. Man tror att man har en unik idé, men det är väldigt sällan man faktiskt har det.

– När artikeln väl kom blev vi ändå glada, säger Randa. Vi fick reda på hur de hade fäst livmodern och vad som hade gått snett. Vi vände på det, och tänkte: »Vi ska lära oss av deras misstag.«

Ungefär ett år senare var Randa Akouri färdig med sin avhandling. En av dem som satt i betygsnämnden var Michael Olausson, chef för transplantationsenheten på Sahlgrenska sjuk­huset och den som genomfört både Sveriges första multiorgantransplantation och Sveriges första levertransplantation med levande donator. Han var visserligen imponerad av kirurgin, men hade en stor invändning. Den löd kort och gott: »Varför?« Det var inte första gången Randa hörde den frågan.

– Vi hade många motståndare, säger hon. Många trodde inte att vi var riktigt kloka. De sade: »Det gäller en sådan liten grupp kvinnor«, »det är inget livsnödvändigt organ« eller »de kan ju adoptera«. Jag fick svara att alla inte vill adoptera, och att man måste förstå att de här kvinnorna också vill bli biologiska föräldrar. Och njurtransplantationer är inte livsnödvändiga heller, det går att leva på dialys. Ändå gör man sådana hela tiden.

Strax därefter reste Randa Akouri till Polen för att utbilda sig till läkare, studier som hon senare slutförde i Lund. Randa – själv det nionde barnet i en syskonskara av elva – födde under den perioden sitt femte och sjätte barn, utan att ta något studieuppehåll.

 

I början av 2004 läste Mats Brännström en ­artikel i en dagstidning som beskrev hur en engelsk forskargrupp hade tagit ut livmodern ur en stor mängd grisar, och därefter stoppat tillbaka dem i samma djur. Majoriteten av grisarna blev senare gravida, och Mats Brännström bestämde sig för att göra ett eget försök.

För att operera större djur var han dock tvungen att utöka sitt team. En mus kan man söva och operera i princip ensam, men större djur kräver assistans i form av narkossköterskor, operationssköterskor, specialister på övervakning och postoperation, och så vidare. Sådant kostar pengar. Fertilitetsforskning är inget högprioriterat område, men eftersom livmodertransplantation även var en potentiell behandling för kvinnor med livmoderhalscancer kunde Mats Brännström söka bidrag från stiftelser med inriktning på cancerforskning. Dessutom fick han en större summa pengar från en fond döpt efter Stena Lines VD Dan Sten Olsson och hans fru Jane Olsson, som är pensionerad fertilitetsläkare.

Med finansieringen på plats ansökte Mats om tillstånd att operera på enheten för experimentell biomedicin, EBM, och började samla en grupp medarbetare. Många hade haft honom som handledare när de doktorerade, övriga var narkosläkare, ­kirurger och sköterskor.

Att operera på grisar visade sig dock lättare sagt än gjort.

– För det första är grisens kärl extremt små, säger Pernilla Dahm-Kähler, en specialist på gynekologisk tumörkirurgi som hade arbetat kliniskt med Mats sedan han återvände från Australien. Blodet koagulerar mycket snabbare än hos människan, vilket ökar risken för blodproppar. För det andra var det här jättestora djur som vägde uppemot 100 kilo. De var svåra att omhänderta och övervaka narkosmässigt. Dessutom har de en livmoder som ser helt annorlunda ut anatomiskt, eftersom de bär så många barn.

Trots att de tog in mikrokirurger och en plastikkirurg som var specialiserad på att operera små kärl lyckades de bara få den transplanterade livmodern att fungera på en femtedel av grisarna.

Pernilla Dahm-Kähler:

– Vi kände bara … är det vi som inte är tillräckligt duktiga?

Strax efter att gruppen gett upp försöket bad en vetenskaplig tidskrift Mats Brännström att granska en artikel där den engelska gruppen beskrev hur de hade gått till väga. När han läste igenom den insåg han varför de lyckats så väl – de hade bara huggit av kärlen som försåg livmodern med blod, och sedan sytt ihop dem igen, utan att plocka ut organet ur kroppen.

– Vi fick lite bråttom där, säger Mats. Vi tänkte: »Vi måste också vara med på det här spåret.« Det kostade otroligt mycket pengar. Men förhoppningsvis lärde vi oss någonting också.

Exportsuccé. Intresset för livmoder­trans­plantation förväntas bli stort i den ­muslimska världen, där surro­gasi är förbjudet av ­religiösa skäl. Den ­katolska kyrkan mot­sätter sig ännu ­nästan all form av ferti­litets­behandling – även IVF.
Relativt. Att transplantera en livmoder kostar, enligt Mats Brännströms beräkningar, cirka 220 000 kronor. Det är ungefär en fjärdedel av ­priset för en njurtransplantation.

Livmodertransplantation delade den medicinska världen i två läger. I flera länder ifrågasattes etiken så kraftigt att det var omöjligt att hitta finansiärer till forskningen, och metoden kritiserades dessutom av en mängd läkare och vetenskapsmän. Chefen för ett framstående biotekniskt institut i New York sade exempelvis till den mycket ansedda tidskriften Nature att han inte kunde komma på »en enda metod för att skaffa barn som är dyrare eller mer fysiskt riskabel« och ­tillade att om någon ur hans egen familj funderade på saken skulle han göra allt som stod i hans makt »för att få henne på bättre tankar«.

Samtidigt fascinerades många läkare av forskningen eftersom den var så pass ny, och eftersom den – åtminstone på ytan – var enkel att förstå. De som arbetade med gynekologi och infertilitet visste dessutom hur långt många kvinnor var beredda att gå för att skaffa barn, och i länder där sjukvården till stora delar är privat såg man därför en framtida möjlighet att tjäna pengar.

Eftersom gruppen i Göteborg tillhörde dem som kommit längst blev Mats Brännström inbjuden till kongresser över hela världen. Bara under 2004 besökte han Helsingfors, Rom, Tokyo, Edinburgh och Cold Spring Harbor i USA, och åren därpå reste han till Kyoto, Valencia och Maui. Ofta lade arrangörerna hans presentation före eller efter genomgångar om det enda existerande alternativet till livmodertransplantation: surrogatmödraskap. Metoden går kort och gott ut på att ett infertilt par stoppar in ett embryo i en annan kvinna och låter henne bära och föda barnet åt dem. Därefter adopterar paret barnet för att bli föräldrar även i juridisk mening.

Så kallad altruistisk surrogasi, där kvinnan som bär barnet inte får någon ekonomisk ersättning för sina besvär, hade förekommit länge i stora delar av världen redan vid den här tiden och var ­tillåtet i bland annat Kanada, Australien och USA. Trenden gick dock mot en allt större kommersiell industri, där främst västerländska par betalade exempelvis en indisk kvinna för att bära deras barn. Det senare var minst lika kontroversiellt som ­livmodertransplantation, särskilt sedan rapporter om surrogat­mödrar som levde instängda och övervakade under graviditeteten hade läckt ut i medierna. Mats Brännströms inställning var att surrogasi och livmodertransplantation inte uteslöt varandra, även om han ansåg att det senare var »mindre etiskt kontroversiellt«.

– På minussidan har man en kirurgisk risk, och att en kvinna måste äta immunsuppression när hon är gravid. Men med surrogasi utsätter man en annan kvinna för risk. För något av det farligaste en kvinna går igenom i sitt liv är en graviditet: det är tio gånger högre risk för blodproppar, högt blodtryck och diabetes, och en del kvinnor dör under förlossningen. Så vill man verkligen bli mamma kanske man inte ska köpa sig fri från riskerna.

När Mats Brännström diskuterade problemen med sina transplantationer på grisar med andra forskare på kongresserna, sade de allra flesta samma sak: gå över till får.

Precis som i fallet med mössen och grisarna var gruppen tvungen att lära sig grunderna först. Tanken var att följa samma mönster som tidigare: utveckla kirurgin, genomföra en autotransplantation – där organet plockas ut och sätts tillbaka i samma djur – transplantera mellan två genetiskt olika individer och försöka förhindra avstötningen med hjälp av medicin, och slutligen försöka få en graviditet i den transplanterade livmodern. Den här gången gick det första och andra steget betydligt bättre: både djurets livmoder och dess kärlförbindelser var relativt lika kvinnans, och transplantatet stöttes inte bort.

– Sedan skickades fåren tillbaka till uppfödarna någonstans i Halland, säger Pernilla Dahm-Kähler. Får är fertila någon månad under våren, och under den månaden släpper man in en bagge i en stor hage, och baggen har en blå krage på sig. Sedan ser man vilka honor som har blivit betäckta, genom att de är blåa på ryggen. Jag tyckte att det där var väldigt fascinerande. Det vi gör är så tekniskt, men reproduktion är ju egentligen inte… så värst teknisk.

Tre av de fem fåren blev gravida. Gruppen lyckades även transplantera en mängd livmödrar från ett djur till ett annat, men eftersom det är svårt att ge immunsuppression till får ledde det inte till några graviditeter. När Mats presenterade forskningen på nya internationella kongresser fick han ofta höra att gruppen behövde ta sin forskning till nästa steg: primater.

– De är väldigt lika människor, säger Mats ­Brännström, och tittar man i buken på till ­exempel en babian så ser det nästan precis ut som i en kvinna, fast mindre. Kärlen är likadana, livmodern har samma form och äggstockarna är likadana. Till och med menscykeln är likadan.

På en av sina resor stötte Mats ihop med en läkare som berättade om ett primatforskningscenter i Kenyas huvudstad Nairobi, och strax därefter reste delar av teamet ner för att börja operera.

– Först och främst lärde vi oss hur man syr in ­kärlen, säger Mats. Hur kärlen som går till liv­modern ser ut, hur man söver en babian … man kan inte googla det här, det står inte i någon bok, för det har aldrig gjorts tidigare.

I det första försöket lyfte gruppen ut och satte tillbaka livmodern i tio mindre babianer. Alla överlevde – men bara två av djuren fick sin mens.

– Det var ju inte bra, säger Mats. Vi insåg att vi behövde göra någonting för att förbättra våra resultat. Så vi bad Michael Olausson att komma ner och titta på vår teknik.

Samma Michael Olausson som sju år tidigare varit rejält skeptisk när det gällde projektets etiska delar.

– Jag hade för lite kunskap, säger Olausson. Jag kände inte till det här med surrogatmödraskap, och jag reagerade väl som… en man, eller okej, som en människa i allmänhet: »Hon kan väl adoptera.« Jag tänkte att man utsätter en frisk människa för ett icke livsavgörande ingrepp, men man måste nog träffa de här patienterna först, och lära sig hur de ser på saken. De här kvinnorna accepterar inte adoption, de vill föda barn själva. Och det enda sättet att göra det är att transplantera, eller välja det olagliga ­sättet – surrogatmödraskap. Då tycker jag att det är mer ärligt att transplantera, särskilt som man kan ta bort organet och medicineringen efteråt.

Michael Olausson finslipade snabbt gruppens kirurgiska metoder.

– De hade inte de rutiner som man vanligtvis använder vid organtransplantation, säger Michael Olausson. Det är helt naturligt, eftersom det inte är deras specialitet. Men det blev snabbt tydligt att om livmodertransplantation ska göras med framgång så måste det göras multidisciplinärt. Där krävs specialkunskaper inom gynekologi som inte finns hos vanliga allmänkirurger, och transplantationskunskaper som absolut inte finns hos vanliga gynekologer och obstetriker. Man måste kombinera alla kunskaper.

Vid nästa försök menstruerade sex av de tio transplanterade aporna, och även det följande steget – transplantation mellan två genetiskt olika individer – blev en kirurgisk framgång. Aporna i det försöket skulle dock aldrig kunna bli gravida: ägg­ledarna var för tunna för att transplanteras och någon IVF-teknik för apor existerar inte.

– Men om vi kunde transplantera flera djur och visa att de mådde bra, och att transplantatet överlevde en längre tid – då skulle det räcka, säger Mats ­Brännström. Då skulle vi ha visat tillräckligt.

 

Krass. »Livmodertransplantation är den enda formen av kirurgi med en potentiell ­dödlighet på 300 procent.«, säger kirurgen Andreas ­Tzakis. »Donatorn, patienten och barnet.«

En dag snubblade Mats över en artikel om en amerikansk kirurg som experimenterade med att göra livmodertransplantationer på minigrisar. Kirurgen hette Andreas Tzakis, var född i Grekland och hade gått i lära hos Thomas Starzl, som genomförde den första levertransplantationen 1963. Tzakis räknades till de bästa inom sitt fält, hade sannolikt gjort flest levertransplantationer i världen och genomförde varje år fler tarmtransplanta­tioner än någon annan. Men trots sitt renommé hade han stora svårigheter med att hitta finansiärer till sin forskning om livmodertransplantation. Det visade sig att Michael Olausson kände Tzakis sedan tidigare, och snart anslöt den berömda kirurgen till teamet från Sahlgrenska.

– De hade kommit längre än jag på många sätt, säger Andreas Tzakis. Jag njöt verkligen av att arbeta med dem, de var en väldigt samspelt grupp.

Michael Olausson beskriver sin mentor som en »annorlunda amerikansk kirurg«.

– Han är väldigt ärlig och patientorienterad. Jag skulle säga att Andy är den mest innovativa transplantationskirurgen i världen just nu. Dessutom är han väldigt välrenommerad internationellt.  Kredi­biliteten, som man säger på svengelska, ökar kraftigt om det finns ett internationellt team. Så att det inte bara blir en rapport från en buske i något land folk inte ens har hört talas om.

Att övervaka de transplanterade babianernas medicinering från Sverige visade sig snart omöjligt. När Mats Brännström fick blodproverna – med en veckas fördröjning, eftersom de först varit på analys i Tyskland – visade det sig att institutet i Nairobi slarvade med doserna. Många apor stötte därför bort sina organ. I de djur som fått korrekta doser immunsuppression klarade sig transplantatet där­emot utmärkt.

– Efter de där försöken kände jag att vi var redo, säger Michael Olausson. De gick väldigt bra och jag kände: »Det här kommer inte att bli svårare på människa – det kommer att bli lättare.«

Eftersom en människa är fem–sex gånger större än de babianer teamet använde skulle kirurgin bli betydligt lättare. I Sverige skulle gruppen dessutom ha tillgång till bra operationssalar, intensivvård, postoperativ vård och analysinstrument. Dessutom skulle patienten omges av narkosläkare, operationssköterskor och under­sköterskor som – till skillnad från i fallet med babianerna – ägnat hela sin yrkeskarriär åt att övervaka liknande kirurgiska ingrepp.

Ändå tvekade Mats Brännström. Än hade ­gruppen nämligen inte lyckats skapa en ­graviditet i en livmoder som transplanterats mellan två genetiskt olika individer. Några månader senare, i september 2009, lyckades Mats kollega César Diaz Garcia göra just detta. ­Garcia, en forskare och gynekolog som an­slutit från ett sjukhus i Valencia, visade på ­Sahlgrenska sjukhuset hur transplanterade råttor som åt lämpliga doser immunsuppression inte bara blev gravida – de födde dessutom friska och normala ungar.

Både de kirurgiska och de medicinska delarna var därmed på plats.

 

Åren efter att Sara gifte sig frågade hennes vänner och bekanta ofta om det inte var dags för henne att bli mamma snart. Ju fler år som gick, desto mer sällan tog de upp saken, och slutligen undvek de ämnet helt och hållet. När någon i Saras omgivning blev gravid gratulerade hon, men kände sig mest av allt sorgsen. Om hon och hennes man tittade på TV och programmet handlade om barn, graviditeter eller födslar bytte hon kanal.

Sara hade memorerat Mats Brännströms namn, och eftersom hon arbetade inom vården gick hon då och då in på regionens intranät för att läsa igenom vad han och hans forskargrupp publicerade. Allt handlade om forskning på djur, och ingenstans framgick det om gruppen på något sätt kommit närmare sitt mål: att pröva behandlingen på människor.

Saras man hade fyra yngre bröder och systrar, och snart var han den enda i syskonskaran som inte hade några barn. Sara trivdes väldigt bra med en av systrarna, och efter ett tag berättade hon om sin situation. Svägerskan erbjöd sig att följa med Sara till ännu en läkare, och han berättade att det faktiskt fanns ett sätt för henne och hennes man att få egna barn. Det var visserligen inte lagligt i Sverige, men på flera platser i USA, Indien, Mellanöstern och Östeuropa kunde man betala pengar för att låta en annan kvinna bära och föda ens barn.

Till en början avfärdade Sara idén, men så dök det plötsligt upp en mängd rapporter om surrogasi i svenska medier. Ibland handlade de om ­juridiska problem – enligt många länders lagstiftning betraktades den kvinna som bar barnet som ­barnets mamma – eller om villkoren för de ofta fattiga surrogat­mammorna som kunde tjäna flera års­löner på att bära västerländska kvinnors avkomma. Men lika ofta handlade reportagen om hur infertila ­kvinnor eller homosexuella par nu äntligen kunde bli föräldrar.

Sara började söka efter information på internet. Snart fick hon sällskap av sin man, och de började titta på villkoren och kostnaderna för surrogat­mödra­skap i olika delar av världen. På vissa platser, särskilt i USA, kostade det uppemot en miljon kronor. I  Indien och Östeuropa var proceduren billigare, men det handlade fortfarande om hundratusentals kronor. Dessutom skulle kvinnan som bar deras barn befinna sig långt, långt borta.

En dag när Sara knäppte på kvällsnyheterna dök Mats Brännström upp i rutan. Inslaget handlade om livmodertransplantation, och Brännström, som nu var professor i gynekologi och obstetrik, för­klarade att Sahlgrenska var redo för att genomföra en experimentell behandling på kvinnor. Samma kväll skickade Sara ett mejl där hon förklarade sin situation. Hon fick veta att sjukhuset skulle arrangera ett informationsmöte för potentiella patienter två veckor senare, i oktober 2010.

 

Många av de kvinnor som dök upp i aulan på Sahlgrenska drog resväskor efter sig och hade tillbringat föregående kväll på hotell. Sara noterade att de allra flesta var yngre än hon.

– De flesta var mellan 25 och 30, säger Sara. Några hade haft livmoderhalscancer, men de flesta hade samma diagnos som jag. När vi fikade berättade en tjej att hon redan hade ett barn som fötts av en surrogat­mamma, men ville ha ett till. En annan plane­rade att åka till Indien.

Så snart Sara och de övriga kvinnorna slagit sig ned i aulan gjorde livmodertransplantations­gruppen entré på en scen. De berättade om projektet, visade bilder från olika stadier i sin forskning, förklarade i detalj hur operationen skulle gå till och berättade att behandlingen kunde vara aktuell för någonstans mellan 2 000 och 3 000 kvinnor i Sverige.

– Det kändes som om en helt ny värld öppnades. Jag förstod att det här var någonting som faktiskt var möjligt för oss, att det fanns hopp om att få ett eget barn.

När Sara dessutom fick höra att kvinnor med MRKH var en prioriterad grupp kände hon att hon var den perfekta patienten. En månad senare blev hon ­kallad till ett samtal med Mats Brännström och fick veta att hon var en av de tio kvinnor som valts ut till behandlingen. Strax därefter återvände hon igen, i sällskap med sin man. I det tredje steget tog hon även med sig sin mamma.

– Mamma visste att jag inte kunde få barn på vanligt sätt. Jag hade pratat med henne om surrogat­mödraskap, och hon tyckte att jag skulle göra allt för att försöka få ett barn. När jag berättade om livmoder­transplantationen blev hon väldigt glad, och tvekade inte om att vara donator. Hon sade att hon skulle stödja mig till hundra procent och att det inte spelade någon roll vilket organ det var, hon hade gett mig vilket som helst.

Eftersom operationen planerades till hösten 2011 fanns det ingen tid att förlora.

Sara, hennes man och hennes mamma fick lämna blodprover och kromosomprover för att visa att de inte bar på några kroniska sjukdomar. För att säkerställa att paret över huvud taget var fertilt skulle IVF-behandlingen göras i god tid före själva operationen. Därför var Sara tvungen att gå igenom en hormonbehandling.

– Det var en tuff period, säger Sara. Det blir som en chock för kroppen, och man får sådana där klimakterie­besvär som tanterna pratar om. ­Humöret går upp och ner, man svullnar och går upp i vikt, man får ont i brösten, höfterna, magen… Ibland tänkte jag: Varför kunde inte det här ha hänt när jag var lite yngre? Men samtidigt kändes det bra, och hoppfullt. Jag närmade mig någonting bra, det var bara ett steg på vägen.

Efter att Sara gått igenom två hormonbehandlingar lyckades gruppen på Sahlgrenska få fram ungefär tio embryon, som frystes ner. Därefter fanns det bara en sak att göra: vänta. När september närmade sig blev operationen framflyttad till december. Sedan blev den framflyttad igen.

– Så är det i vården, säger Sara. Allting måste alltid godkännas skriftligt, man måste ha papper och allting måste göras steg för steg. Om det blir stopp någonstans måste man vänta tills det blir löst innan man kan gå vidare.

En söndagskväll i början av augusti gick Sara och hennes man, precis som de gjorde varje helg, till Saras föräldrar för att äta middag. Så snart maten var framdukad berättade Saras pappa om ett nyhetsinslag han hade sett på en utländsk kanal ett par dagar tidigare. Det handlade om en turkisk kirurg som hade blivit först i världen med att transplantera en livmoder från en död kvinna till en levande donator. Saras pappa tyckte att det var fantastiskt, enastående rentav. »Om du bara visste«, tänkte Sara. Så snart hon kom hem skickade hon ett mejl till Mats Brännström för att höra om han visste någonting om det inträffade.

Mats hade aldrig hört talas om varken Ömer Özkan eller universitetssjukhuset i den turkiska turistorten Antalya, och den lilla mängd information som fanns tillgänglig på internet gjorde honom knappast klokare. Ömer hade aldrig publicerat några artiklar om reproduktionsmedicin eller infertilitet, och var dessutom plastikkirurg. Ingen av nyhetsartiklarna som beskrev operationen förklarade hur teamet hade förberett sig, eller om de hade genomfört några djurförsök.

Efter ett par veckor skickade han ett mejl till den turkiska kirurgen där han gratulerade honom till bedriften och föreslog att de skulle utbyta erfarenheter.

»Thank you«, svarade Ömer. »Jag har läst nästan alla dina publikationer rörande livmodertransplantation […] och det vore en ära om du kom hit till Antalya. Vi kan ta emot dig närsomhelst.«

 

I slutet av oktober 2011 följer jag med Mats Brännström och César Diaz Garcia till Antalya. Första kvällen tar Ömer Özkan med sina gäster till en klassisk turkisk restaurang och beställer in fårmage. César äter med god aptit. Mats Brännström – som föregående dag ägnat flera timmar åt att operera bort tumörer ur buken på en cancer­patient – lämnar sin tallrik orörd.

Morgonen därpå dränker César en trave amerikanska pannkakor i lönnsirap medan han väntar på att Mats ska dyka upp i hotellets frukostmatsal. Den turkiska kirurgen har slagit på stort och bokat in sina besökare på ett av de översta planen i ett enormt bygge med havsutsikt och polerade marmorgolv. Medan César skär sin frukost i lagom stora bitar förklarar han att han blev lika förvånad över nyheten som Mats.

– Jag hade aldrig hört talas om dem. Aldrig. Och det är ju …

Han ger ifrån sig ett plågat leende.

– Mats har jobbat med det här så länge. Men du, vad ska man säga … sådant är livet. Nu kan vi bara hoppas att det här går bra. För annars kommer vi att få problem. Vårt etiska tillstånd är beroende av det här.

En halvtimme senare hämtar Ömer upp Mats och César i en stadsjeep från BMW med vita läder­säten. Hans fru Ögretim, som också är plastikkirurg, kör en bit framför i en likadan.

Ömer Özkans rum ligger på fjärde våningen i den ljusgula betongbyggnad som utgör transplantationsavdelningen på Akdeniz universitetssjukhus. Så snart han har beställt in en kanna te vrider han sin datorskärm mot Mats och César, och drar igång sin presentation. Den första bilden föreställer turistmagneten Konyaatli beach, två kilometer från sjukhuset.

Very famous beach, säger Ömer.

Mats och César hummar, och Ömer bläddrar vidare till bild nummer två. Den föreställer Antalyas hamn.

Very close to your hotel.

Mats och César hummar lite till. Bild ­nummer tre föreställer två kirurger som sover i varsin besöksstol. Ömer skrattar och förklarar att livmoder­transplantationen tog lite längre tid än de hade planerat. Mats och César ser milt skeptiska ut tills Ömer bläddrar fram till en bild som visar två stympade händer. De tillhör en 28-årig man som nyligen råkade ut för en olycka i en lantbruksmaskin – i fjol ersatte Ömer dem med två nya händer från en död 23-årig donator. Det var den första dubbla handtransplantationen i Turkiet, och Ömer förklarar att den framgången gjorde det möjligt för honom att få tillstånd att även göra livmodertransplantationen.

Ju längre han kommer i sin presentation, desto mer intresserade blir Mats och César. De diskuterar doser av immunsuppression, vilken sorts tråd man bör använda för att sy ihop blodkärlen, hur breda artärerna är, hur många embryon det är lämpligt att frysa och vilken vätska man bör använda för att spola livmodern. När Ömer bläddrar fram till punkten som gäller återinföring av embryon hajar Mats till.

– Det hade jag tänkt fråga om, säger Mats. Här står det tolv månader, men i tidningen stod det att ni skulle återföra efter ett halvår.

– Men det är tidningen, säger Ömer. Jag sade inte innan sex månader.

– Precis, säger Mats. För den internationella rekommendationen är ett år.

– Tidningar, suckar Ömer. De ändrar, för de vill ha en stor rubrik.

När han kommer till kriterierna för vilka patienter de tänker acceptera framöver reagerar Mats på att den övre åldersgränsen är 45 år.

– Är inte det lite högt? Vi har satt 36–37.

– Du kanske har rätt. Vi kan ändra det.

När presentationen är över eskorterar Ömer sina besökare till ett litet rum på våningen ovanför. I en höj- och sänkbar plastsäng ligger 21-åriga Derya Sert, den första kvinnan i världen som fått en ny livmoder av en död donator. Hon är iklädd en röd mjukisdress och ler blygt mot uppbådet som invaderar hennes rum.

Ögretim Özkan förklarar att Derya, som kommer från en liten bergsby flera mil inåt landet, uppsökte sjukhuset som 17-åring, när hon fortfarande inte hade fått sin mens. Läkarna konstaterade att hon led av MRKH och saknade både livmoder och inre vagina, och Ögretim gjorde en så kallad vaginal­rekonstruktion med en bit av Deryas tarm.  Tre år senare kom patienten tillbaka igen, i sällskap med sin man, och frågade om det var möjligt för henne att bli gravid. Ömer fascinerades av frågan och började söka efter information. Snart hittade han en mängd avhandlingar från Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

Han plöjde igenom dem med stort intresse men bestämde sig för att det bästa vore att använda en livmoder från en död donator, eftersom »det är enklare«.

Han förberedde sig genom att operera på tio lik, och fick etiskt tillstånd eftersom så mycket forskning redan hade gjorts utomlands – i synnerhet i Sverige.

När han till slut fick nys om en 23-årig kvinna som avlidit i en trafikolycka, och vars vävnad matchade Deryas perfekt, lyckades han övertala kvinnans föräldrar att donera dotterns livmoder.

– Har du några frågor? undrar Ömer.

– Gjorde det ont? frågar Mats, och vänder sig till Derya. Satt smärtan kvar länge?

– Visa henne ärret, säger Ömer.

Derya drar upp tröjan och blottar ett 15 centi­meter långt snitt som löper från naveln ner till tros­linningen. Den här dagen hon haft sin nya livmoder i 72 dagar. Hon ler snett.

Senare tar Ömer Özkan med Mats Brännström till sin chef, den 72-åriga professorn Tuncer Karpuzog˘lu. Tuncer har sysslat med transplantationskirurgi i tre decennier och har prytt väggarna i sitt rum med diplom från en mängd turkiska ­städer. Han pratar engelska med perfekt amerikansk accent efter många år på sjukhus i Maine och New York, och ber Mats berätta varför han inte vill använda döda donatorer.

– Vi har så få döda donatorer i Sverige. Det är väldigt få trafikolyckor, och av dem som förolyckas är nästan alla män. Vi hade fått vänta väldigt länge.

Professorn pekar på Ömer.

– Det här fallet verkar vara väldigt framgångsrikt.

Mats nickar, och Tuncer fortsätter:

– Enligt Ömer jobbar du hårt. Det är ju precis som när Shumway utvecklade tekniken för hjärtat, och sedan kom Bernard och gjorde det på en annan plats.

Han lutar huvudet bakåt och skrattar. Mats ­skrattar också, men inte lika högt. Strax därefter eskorterar Ömer honom därifrån. Först när de lämnat professorn på säkert avstånd tar han till orda.

– Tuncer är en mycket duktig kirurg, men förra året opererades han för cancer. Han har inte varit sig riktigt lik sedan dess.

 

På eftermiddagen, när Mats Brännström precis har serverats sin tredje efterrätt på två timmar, berättar Ömer att han kallat till en presskonferens.

– De kanske vill ha en lite mer vetenskaplig air kring projektet, förklarar Mats i bilen på väg mot universitets huvudbyggnad.

Väl framme eskorteras Mats och César till ett halvcirkelformat podium där deras platser är utmärkta med namnskyltar och mikrofoner. Ett pressuppbåd riktar filmkameror och anteckningsblock mot dem, och i bakgrunden projiceras ett bildspel med fotografier från den turkiska livmodertransplantationen på en stor duk. Ömer, Ögretim och universitets rektor, en tunnhårig man med brun i kostym, slår sig ner bredvid dem.

– Kära vänner från pressen, säger rektorn. Varmt välkomna. I dag har vi en mycket speciell gäst som vi vill välkomna till vårt universitet.

Kamerablixtarna smattrar mot podiet, och han lämnar över ordet till Ömer.

– Om ni söker på våra svenska vänners namn på internet kommer ni att få se att de är de främsta i världen. De har jobbat i tio år inom det här fältet, och vi kan dra stor nytta av deras kunskap. De har kontaktat oss efter att ha läst om våra framsteg, och vi är lyckliga över att få samarbeta med dem.

Han gestikulerar mot Mats för att visa att det är hans tur.

– Vi är glada över att vara här och tacksamma för gästvänligheten, säger Mats. Jag tycker att teamet har gjort en fantastisk insats, och vi kommer hit för att lära oss så mycket vi kan. Det här är ett viktigt område – om vi lyckas kan vi behandla ett stort antal kvinnor som i dag inte kan få barn.

Även César gratulerar Ömer och hans grupp till deras stora framgång, innan en journalist med runda glasögon frågar om Mats har fått träffa patienten.

– Det är ett bra case, säger han. Hon är ung och vid god hälsa. Du vet säkert att det gjordes en livmoder­transplantation i Saudiarabien för tio år sedan, som i slutänden inte lyckades. Det är mycket viktigt att den här lyckas, för annars tror jag att det dröjer tio år till innan någon vågar sig på ett nytt försök.

– Blev du förvånad, frågar en man med skägg.

– Inte så värst, säger Mats. Jag trodde kanske att det andra försöket skulle ske i Kina. Men det är skönt att det händer här.

När han lämnar presskonferensen en halvtimme senare kommenterar han ståhejet:

– Där utnyttjade de mig lite, det inser jag. Han ler.

– Så blåögd är jag inte att jag missade det. Men … det får man bjuda på.

Ett par timmar senare, på en fullsatt restaurang som enligt Ögretim är »den kändaste i hela ­Antalya«, tjatar Mats än en gång på Ömer att hans team måste publicera en vetenskaplig uppsats där de beskriver hur de gått tillväga.

– Ni måste skriva medan ni fortfarande har händelse­förloppet färskt i minnet. Jag kan hjälpa er, det är inga problem.

Ömer tackar för erbjudandet, och lovar att göra om Mats säger. Sedan berättar han om sitt nästa projekt: att genomföra Turkiets första ansikts­transplantation. Några minuter senare frågar Mats vad Ömer gör på fritiden.

– Jag har ingen fritid, svarar han.

– Lyssnar du på någon musik?

– Nej.

– Läser du några böcker?

Ömer skakar på huvudet.

– Vad gör du då, när du inte jobbar?

– Sover. That’s good enough for me.

Sent på kvällen, när César och Mats sjunkit ner i varsin röd sammetsfåtölj i hotellets lobby, sammanfattar den spanska gynekologen vistelsen.

– Jag var skeptisk från början. Men det här kändes bra. Det var en win-win-situation.

Mats nickar.

– Det var ju en vinst för dem, men för oss också. Jag lärde mig en mängd tekniska saker: vilka kärl man ska använda, var man ska fästa livmodern, vilka mediciner de har använt. Vi har fått dubbelt så stor erfarenhet av livmodertransplantation på människa.

Han tar en klunk rödvin.

– Men även om man följer anvisningarna i vår littera­tur så är det inte tillräckligt för att göra den här operationen. Han borde ha besökt oss. Men det sade jag ju inte till honom.

Internationellt. Sedan teamet avbröt ­samarbetet med institutet i Kenya under 2011 har primatforskningen fortsatt på ett center i Tyskland och hos Andreas ­Tzakis i Miami.

januari 2012 slår sig Mats Brännström ner vid ett avlångt konferensbord i ett grått mötesrum på Sahlgrenska sjukhuset. Runt honom ­sitter 13 personer – kirurger, operationssköterskor, narkos­läkare, narkossköterskor, undersköterskor… – som de senaste 18 månaderna har träffats nästan lika många gånger för att diskutera projektets etiska aspekter. Gruppen leds av professor emeritus Per Olof Janson, som den här dagen ska gå igenom de sista detaljerna i gruppens drygt 30 sidor tjocka ansökan till den regionala etiknämnden, organet som utgör den sista tröskeln innan den första ­operationen kan genomföras.

Eftersom Mats och hans team ska operera tio kvinnor och driver livmodertransplantationen som ett forskningsprojekt är godkännandet både extra krångligt och extra viktigt. Efter en lång diskussion om detaljer i rapporten – operationssalar, omhändertagandet av patient efteråt, möjlighet till besök hos en psykolog, ett bättre stycke om immunsuppression – tar Mats till orda.

– Jag tycker även att vi borde diskutera exit ­strategies. Om någon vill dra sig ur under något stadium, hur gör vi då? Om paret splittras, eller om någon kvinna mår så dåligt att hon vill avbryta projektet?

– Vad svårt, säger Pernilla Dahm-Kähler.

Senare utvecklar hon:

– Det går ett år från provrörsbefruktningen till dess att man stoppar in embryona i kvinnan. Under den tiden kan saker hända. Vad händer om mannen får cancer? Vad händer om de skiljer sig, och båda vill ha barnet? Eller om mamman är jätteglad över att donera sin livmoder, men sedan blir kvinnan inte gravid. Vad väcker det för tankar hos ­mamman? »Inte nog med att jag har fött en dotter utan liv­moder, nu ger jag henne min egen, men det ger inte heller något resultat.« Sådant där kan man inte stöka över, utan vi måste se till att patienterna kan prata med kuratorer.

I mötesrummet fortsätter diskussionen:

– Tänker man inte att det måste finnas en extremt hög motivation hos dem som väljer att utsätta sig för det här?

– Jo, säger Mats. Men jag tycker ändå att de här diskussionerna ska finnas med, så att det syns att vi åtminstone har tänkt på dem.

Efter en genombläddring av det ofärdiga dokumentet slänger Mats ut en fråga till alla runt bordet.

– Vad är våra forskningsvinster med det här?

Efter en kort tystnad svarar han själv:

– Naturligtvis är det ju ett test för att se om det här över huvud taget går. Men det är också så att om det inte skulle fungera, så kan vi ta reda på varför.

– Ja, säger Per Olof Janson. Vi skapar en i någon utsträckning konstgjord miljö där man kan driva fram en graviditet. Och det är ju faktiskt sensationellt.

– Sedan gör vi det möjligt att behandla den här typen av infertilitet, säger Pernilla Dahm-Kähler. Det har ju tidigare varit omöjligt.

– Den här upptäckten kanske innebär att intresset för att åka utomlands och ägna sig åt surrogasi försvinner, säger överläkaren Lars Sahlman. För surrogasi tycker vi inte är särskilt käckt.

– Nej, säger Per Olof Janson. Det är faktiskt oerhört viktigt att nämna.

Mats uppdaterar gruppen om hur läget ser ut i resten av världen.

– Den turkiska gruppen har fått tillåtelse att göra ett case till. Och nu vet vi ju även att flera grupper är på gång i USA.

– Men det är ju ingen tävling alltså, inflikar Lars Sahlman.

– Nej, det är absolut ingen tävling, säger Mats. Vi ska göra det här rätt, och på ett forskningsmässigt sätt. Det jag menar är att om någonting går fel, så har vi absolut bäst underlag för att förstå varför.

 

Den första patienten kommer att opereras i mitten av april. Ingreppet sker på en helgdag, för att inte stjäla några resurser från sjukhusets övriga verksamhet, och kommer att sysselsätta ett team på nästan 20 personer. Mats Brännström och Pernilla Dahm-Kähler ansvarar för att operera ut livmodern ur donatorn, Michael Olausson och Andreas Tzakis sätter in den i mottagaren. Delar av proceduren kräver unika och nya metoder, men de allra flesta stegen i operationen har teamet genomfört många, många gånger tidigare.

– Nu när man börjar tänka på det så känns det lite som: »Förstorar vi inte upp det hela nu?« säger Pernilla Dahm-Kähler. Att ta bort en livmoder på ett sådant sätt som vi ska göra här, det gör jag och Mats varje vecka när vi opererar cancer i  livmoder­kroppen och livmoderhalsen. Och att sy ihop kärl, det gör transplantationskirurgerna varje vecka också, med goda resultat.

Både själva operationen och fasen efteråt – då patienterna får medicin mot avstötning och till en början undersöks noggrant två–tre gånger i veckan – kommer att bygga på lärdomar som teamet samlat på sig under år av forskning. Försöken på möss bidrog med kunskap om IVF och hur länge en livmoder klarar sig utanför kroppen, försöken på råttor gav information om lämpliga doser immun­suppression, försöken på gris ledde till förståelse för svårigheterna att operera i det trånga bäckenet, försöken på får lärde gruppen vilka kärl de skulle fästa livmodern i för optimal blodgenomströmning, och genom försöken på apor  finslipade teamet sina kirurgiska metoder. Tack vare Ömer Özkans transplantation i Turkiet lärde de sig vikten av att fästa livmodern ordentligt i kroppens ligament.

I andra fall har Mats Brännström kunnat hämta information utifrån. Hans ursprungliga farhågor om immunsuppressionen visade sig överdrivna: en studie gjord på 15 000 kvinnor med transplanterade organ har visat att sådan medicin varken leder till högre missbildningsfrekvenser eller spädbarnsdödlighet. När gruppen på Sahlgrenska genomför de första operationerna har forskningen pågått i nästan 13 år. Enligt samtliga inblandade i projektet har ingen tidigare transplantation föregåtts av så noggranna förberedelser.

Vid den första njurtransplantationen hade forskarna bara en rad misslyckade experiment på hund bakom sig. Detsamma gällde den första levertransplantationen, där tre patienter opererades samtidigt och den som klarade sig bäst dog efter 21 dagar. Även lungtransplantationerna gjordes mot en bakgrund av försök på hund, och av de första 39 patienterna överlevde bara nio i mer än två veckor. Hjärtat som gjorde Christiaan Barnard världs­berömd slutade att slå efter 18 dagar. Så många patienter dog faktiskt de följande åren att man förbjöd hjärttransplantation i alla utom fyra av ­världens länder. Först när effektiva immuno­suppressiva mediciner uppfanns i början av 80-talet återupptogs operationerna igen, med betydligt bättre resultat.

– Vi lever i betydligt noggrannare tider, säger Andreas Tzakis, som varit transplantationskirurg i snart 30 år.

– Reglementet vi måste gå igenom är mycket striktare, samtidigt som toleransen för tillkortakommanden har minskat, både hos patienter och allmänhet. Förr i tiden var en transplantation någonting fantastiskt som kunde rädda ett liv. I dag är det ett mirakel som förväntas inträffa.

Mats Brännström tvekar på frågan om han någonsin har blivit frustrerad av de oändliga raderna med regler och tillstånd.

– Nja … inte frustrerad. När vi började med det här trodde jag att vi skulle klara av det på två till fyra år. Men det tar alltid längre tid än man tror, så är det med all forskning. Och egentligen tycker jag att det är en fördel. Ju mer det skrivs om någonting och ju mer folk får veta, desto bättre är det. Om det bara kommer helt plötsligt blir folk tagna på sängen. Och på sjukhuset har projektet verkligen mognat. Jag höll nyligen en presentation för personalen här, och ingen hade någonting negativt att säga.

 

I slutet av februari 2012 har den turkiska patienten Derya Sert haft sin transplanterade livmoder i nästan 200 dagar. När Ömer Özkan uppdaterar Mats om patientens tillstånd – »vi har börjat sänka doserna på medicinerna, och ­hennes psykologiska status är god« – ber han även om ursäkt för att han inte hört av sig på ett tag: »Vi har varit lite upptagna på sistone.«

Det visar sig att Ömer redan har gått i mål med sitt nästa projekt: att transplantera ett ansikte. Eftersom donatorn, en man som krossades under ett tåg, hade valt att skänka hela sin kropp till vetenskapen passade Ömer även på att operera bort båda hans armar och ett av hans ben. Samtidigt som ansiktstransplantationen genom­fördes, fäste delar av Ömers team de lemmarna på en 34-årig man som hade förlorat tre av sina fyra extremit­eter då han som 11-åring slog en järnstav mot en elledning för att skrämma iväg duvor. Därmed genomförde Ömer inte bara Turkiets första ansiktstransplantation, utan även världshistoriens första tredubbla lem-transplantation – samtidigt. Under presskonferensen på Antalyas universitetssjukhus förklarade rektorn att de »njöt av att vara medicinska förgrundsgestalter i Turkiet och i världen«.

Ingreppet fick global medieuppmärksamhet. Om Sahlgrenskas livmodertransplantation i april går som planerat lär även den skapa enorma mängder PR för sjukhuset i Göteborg. I och med att behandlingen drivs som ett forskningsprojekt kommer tillvägagångssättet – precis som all tidigare forskning – att publiceras i vetenskapliga avhandlingar och artiklar som är tillgängliga för vem som helst. Om metoden sedan snabbt sprids över resten av världen är det mycket tack vare Mats Brännström och forskargruppen på Sahlgrenska. Historieböckerna kommer dock med största sannolikhet att innehålla Ömer Özkans namn.

När Mats Brännström får frågan om vad en lyckad livmodertransplantation skulle innebära för honom, tänker han efter en kort stund.

– Det skulle ju liksom vara ett … erkännande för långt arbete. Och sedan naturligtvis en personlig tillfredsställelse över att man har gått i land med det här. Jag sade faktiskt från början, redan före Fageeh i Saudiarabien, att vi nog inte kommer att bli först. Vi som grupp kanske får ett erkännande för det här i den vetenskapliga världen, för att det här är gjort korrekt och ordentligt mot en forskningsmässig bakgrund. Men det är ju inte samma fame som man får om man är först. Som Barnard. Han var ju inte först med kunskapen – det var ju den här andra killen.

Mats Brännström verkar inte direkt nedstämd när han säger det. Han tycks över huvud taget sakna förmågan att se bekymrad ut, och envisas man säger han bara att han är »en människa som försöker se det positiva i saker och ting«. När jag ­frågar Michael Olausson om Mats Brännström verkligen har en så avslappnad attityd som han ger sken av säger Olausson att han »tror att det stämmer«.

– Mats har målmedvetet haft en idé och lunkat på med den i sin egen takt. Och sådant inger respekt. Han har varit ute och berättat om det här och skrivit i en mängd vetenskapliga tidskrifter. Nu är alla på honom och vill ha receptet. Att det sedan var någon som skyndade sig före, det är ju precis som med ­Barnard och han, vad heter han… i San Francisco…

Tre sekunders tystnad.

– Nej, jag kommer inte på namnet just nu.

 

Sara ingår i den första gruppen patienter som ska opereras i april. Hon känner fortfarande inte till det exakta datumet, men har bett om att slippa vara allra först. Det beror främst på att den första patienten sannolikt kommer att uppvaktas hårt av medierna – något hon inte är det minsta intresserad av. Hon hyser höga förhoppningar, men är samtidigt väl medveten om att behandlingen är experimentell.

– Själv operationen är jag inte orolig för. Det är hur det kommer att gå efteråt. Kommer liv­modern att hålla? Hur går det när de sätter in äggen? ­Kommer jag att få friska barn? Sådant tänker jag mycket på.

Hon har lyckligtvis människor i sin närhet att dela oron med.

– Innan det här började har jag och min man inte kunnat prata om barn särskilt öppet. Jag har börjat gråta, och han har blivit upprörd. Nu är det annorlunda. Det senaste året har vi pratat mycket om barn, och vi har kommit varandra väldigt nära.

Sara bor för tillfället i en trea, där det sista rummet fungerar som gästrum. Hon och hennes man har aldrig tidigare pratat om att flytta till något större – Sara har till och med sagt att hon inte vill bo i hus. På sistone har hon ändrat sig.

– De säger att det finns möjlighet att få två barn. Sedan ska de ta bort livmodern. Är det första barnet friskt, och om möjligheten finns, så vill vi gärna göra ett till. Men annars får vi nöja oss med ett. Det är vår stora önskan – att få ett barn.