Barnläkaren Henry Ascher ville inte intervjuas för Filters reportage »Ohörda rop«, men gick med på att besvara några frågor skriftligt. Av utrymmesskäl fick hans svar kortas radikalt i tidningen – och här publiceras det i sin helhet. Då Aschers inlaga till stora delar bygger på spekulationer om innehållet i reportaget, samt rymmer ett antal motfrågor, besvaras de direkt av artikelförfattaren Ola Sandstig.

Ola, du beskriver att du bland annat intervjuat en kvinna som tvingats spela apatisk som barn under hot och våld. Om uppgifterna visar sig stämma är det ett fruktansvärt övergrepp som måste leda till åtgärder. Även om barnet nu är vuxet måste fallet förstås snarast polisanmälas och utredas som ett brott. För oss som arbetar i vården är det viktigt med en grundlig genomgång av den utredning och vård flickan fick. Vilka bedömningar gjordes och hur? Vilka diagnoser fick hon? Vad fanns det för varningssignaler som man missade? Detta är helt nödvändigt att skyndsamt göra som en del i vårdens uppföljning av misstag och i syfte att vården ska bli bättre på att tidigt upptäcka tecken på att barn far illa och för att förhindra att andra barn ska behöva utsättas.

I detta hade jag hoppats att vi hade ett gemensamt intresse. Men tyvärr avvisar du mina försök att få några som helst detaljer som skulle kunna användas för att förhindra att barn i framtiden far illa. [Not 1.] Du ger intrycket av att det inte är det som är av intresse för dig.

Jag har upprepade gånger försökt få svar på frågan om hur det kommer sig att denna (om uppgifterna stämmer) tragiska historia får dig att komma fram till att frågan om de apatiska barnen hamnar »i en helt annan dager«. Vad exakt är det som får dig att utifrån enstaka fall dra generaliserande slutsatser om hundratals barn? I forskarvärlden är det av stor vikt att man undersöker och har kontroll över sin egen förförståelse för de fenomen man undersöker. Vad tror jag själv? Vad anser jag och vad har jag för fördomar som jag bär med mig? Och hur kan de riskera att påverka mig i min bedömning av de fenomen jag undersöker? Det var detta jag frågade dig om men du har svarat på helt andra saker.

För detta med risken för förhastade generaliseringar är en avgörande fråga i de teser du försöker driva. Bland alla barnläkare är ett tillstånd kallat Münchhausen by proxy (MBP) väl bekant. Det är ett tillstånd där oftast en förälder förespeglar allvarliga sjukdomssymtom hos sitt barn. Detta kan göras mycket skickligt och inkludera inlämning av onormala blod- och urinprover, uppvisande av feber och andra allvarliga sjukdomssymtom. En enkel sökning på medicinska databaser hade visat för dig att MBP kan simulera de flesta sjukdomstillstånd och ofta på ett mycket skickligt sätt. Det finns barn som genomgått omfattande behandlingar, operationer, dialys och till och med transplantationer helt i onödan. Men självklart kan man inte dra slutsatsen att de simulerade tillstånden inte existerar på riktigt. Njursvikt, till exempel, är ett tillstånd som existerar även om flera simulerade fall finns publicerade. Även om MBP är ovanligt har jag själv vid några tillfällen ställt diagnosen. Ett fall handlade om ett barn med upprepad medvetslöshet där vi ganska snart misstänkte MBP och till sist fann att en av föräldrarna förgiftade barnet.

Om jag utifrån detta skulle dra slutsatsen att alla barn som kommer in till sjukhuset med oklar medvetslöshet är förgiftade skulle jag förstås vara en usel läkare och jag betvivlar att du skulle vilja gå till mig med dina barn. Så återigen vill jag ställa nyckelfrågan till dig: Vad är det som får dig att dra generaliserande slutsatser om hela gruppen av barn med uppgivenhetssyndrom? [Not 2.]

I din fråga 1 till mig utgår du från »Socialstyrelsens första vägledning«. Du verkar dåligt påläst. Det finns bara en vägledning från Socialstyrelsen och den kom i juni 2013. Det du beskriver var ett Meddelandeblad publicerat 2005 och det är något helt annat än en vägledning. [Not 3.]

Du frågar varför vi i Svenska Barnläkarföreningen »ansåg det djupt kränkande att vara vaksam mot manipulation«. Svaret är att vi inte ansåg det. Och det hade du upptäckt om du undersökt vad vi skrev och lyssnat till de många intervjuer och uttalanden vi gjorde. Vi återkom hela tiden till samma budskap. Så här skrev, för att ta ett exempel, professor Tor Lindberg för Svenska Barnläkarföreningens Arbetsgrupp för Flyktingbarns räkning i Läkartidningen: »Risken för att utsättas för det Socialstyrelsen kallar manipulation finns inom all hälso- och sjukvård. Vi har aldrig sett Socialstyrelsen särskilt påpeka detta i andra sammanhang. Att man nu gör det i ett Meddelandeblad om en grupp mycket utsatta barn med utländsk bakgrund är djupt beklagligt och bidrar till det misstänkliggörande som enligt många forskare genomsyrar asylprocesser i västvärlden och som bidrar till ohälsa hos asylsökande barn och vuxna. Som barnläkare är vi chockerade över att en statlig myndighet kan tillåta sig något sådant.« (http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=2635)

Simulering kan förekomma och finns alltså beskrivet vid en stor mängd sjukdomstillstånd. Det är något vi i vården alltid måste vara medvetna om och vaksamma på. [Not 4.] Men vi får inte hamna i en situation där överdiagnostik riskerar att leda till felbehandlingar med allvarliga följder.

Svenska Barnläkarföreningen var inte ensamma i sin kritik av Socialstyrelsens Meddelandeblad. Många protesterade, till exempel Svensk Barnpsykiatrisk Förening, och det hittar du säkert om du gräver bara en liten aning. Det kanske också hade varit intressant för dig att följa vad som hände med Meddelandebladet. Om du undersökt det hade du funnit att det drogs tillbaka efter tre år. I takt med att kunskapen ökade så publicerade Socialstyrelsen sin vägledning 2013 baserad på forskning och erfarenhet.

Socialstyrelsens generaldirektör vid denna tid och ansvarig för Meddelandebladet var Kjell Asplund. Han tog senare avstånd från Meddelandebladet och reste, efter att han avgått som generaldirektör, runt i landet, undersökte och dokumenterade barn med uppgivenhetssyndrom och skrev intyg i deras asylärenden. Varför har du som undersökande journalist inte intervjuat honom om Meddelandebladet? Inför ett allsidig och öppet undersökande reportage hade det väl varit högst befogat och mycket intressant? [Not 5.]

I din fråga 2 frågar du om jag anser att »det år förenligt med barnperspektivet – alltså barnets bästa – att inte betrakta risken för manipulation«. Din fråga visar tyvärr igen att du inte har satt dig in i frågor du diskuterar. Barnperspektivet är inte detsamma som barnets bästa. Det är två olika komponenter som båda är viktiga och tillsammans ingår i ett barns rättigheter och i ett barnkonventionsarbete. Och i det arbetet har som framgår barns rätt till skydd högsta prioritet. Det innebär både att vara vaksam på risken för manipulation och för risken för att felaktigt misstänka manipulation vid allvarliga tillstånd och därmed ge fel behandling.

Du skriver att det finns övertygande bevis om att manipulation förekommer i dag och har förekommit tidigare. I Svenska Barnläkarföreningens Arbetsgrupp för Flyktingbarn har vi alltid framhållit att det inte alls är omöjligt att det förekommer vid detta tillstånd precis som vid många andra sjukdomstillstånd, men att manipulation inte kan förklara tillståndet uppgivenhetssyndrom. Precis som det inte kan förklara återkommande medvetslöshet eller alla andra tillstånd där simulering beskrivs i fallbeskrivningar i den vetenskapliga litteraturen.

Vi hade nog trott att vi skulle funnit att något av alla de hundratals fallen av uppgivenhetssyndrom skulle bero på manipulation. Vi har också genom åren hört många beskrivningar på barn som spelar teater, barn som förgiftas, barn som tvingas, etcetera. Men vid närmare genomgångar av dessa fall har det hittills aldrig visat sig hålla och jag känner inte till ett enda fall som publicerats i vetenskapliga medicinska tidskrifter.

Du skriver också att det finns övertygande dokumentation om att manipulation förekom »då debatten var som hetast« och du hänvisar till Marie Hessle. Men varför skriver du inte att Marie Hessle själv i slutrapporten efter två års arbete med sin statliga utredning konstaterar att de inte funnit några hållpunkter för att det förekommit manipulation eller simulering. Har du tillgång till andra uppgifter än Marie Hessle hade? [Not 6.]

I dag råder total enighet bland alla i området insatta parter (till exempel Socialstyrelsen, Migrationsverket, Läkarförbundet och Svenska Läkaresällskapet) om att uppgivenhetssyndrom finns och är ett allvarligt sjukdomstillstånd. Socialstyrelsen har också beslutat om en specifik diagnoskod. Återigen, om du har andra uppgifter är det angeläget att du presenterar det material du har så man verkligen kan undersöka och granska de fall du beskriver och, om de går att belägga, kunna dra lärdom av dem.

I din fråga 3 skriver du: Under 2008 skrev du och en kollega att »flyktingpolitisk orsakad ohälsa snarare kräver flyktingpolitisk aktivitet än medicinsk behandling«. Vad är det för »flyktingpolitisk aktivitet« du menar att läkare ska syssla med?

Så bra att du läst på lite. Men läste du inte hela meningen som du citerade? Och nästa mening? Så här står det i artikeln som är ett referat av en vetenskaplig konferens: På konferensen betonades att flyktingpolitiskt orsakad ohälsa snarare kräver flyktingpolitisk aktivitet än medicinsk behandling. För de allra flesta barn har den trygghet ett uppehållstillstånd gett familjen varit förutsättningen för att behandlingsinsatserna skall ha effekt. (Ascher H, Gustavsson T. Klargörande vetenskaplig konferens om barn med uppgivenhetssymtom. Läkartidningen. 2008;105(1-2):31-3.)

Där har du ju svaret. Uttalandet var inte mitt utan ett referat av en vetenskaplig konferens om barn med uppgivenhetssymtom. Och varifrån får du att jag eller konferensen menar att det är läkarna som ska bedriva flyktingpolitisk aktivitet? Det står ju ingenstans och slutsatsen är väl knappast resultatet av grundlig undersökande journalistik utan snarare din egen förförståelse. [Not 7.] För övrigt publicerades nyligen i den aktade vetenskapliga medicintidskriften Lancet en översiktsartikel om sambandet mellan migrationspolitik och hälsa, en kunskap som är viktig för att beslutsfattare ska kunna utgå från ett forskningsbaserat kunskapsunderlag i sitt arbete (https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(19)30042-7/fulltext).

I din fråga 4 undrar du varför vi inte nämnde resultaten från HVB-hemmet Solsidan i Anders Hjerns och min bok Från apati till aktivitet. Svaret är enkelt. Deras resultat fanns inte tillgängliga då boken publicerades 2013.

Du utgår i denna fråga från uppgiften att Solsidans framgäng beror på att man separerar barnen från föräldrarna och att det leder till bra behandlingsresultat. Jag undrar varifrån du fått den uppgiften eftersom det inte stämmer med Solsidans egna uppgifter? På deras hemsida skriver man att en av deras viktigaste åtgärder är att skydda barnen mot föräldrarnas oro, till exempel vad gäller asylprocessen, och att skapa en trygg livssituation kring barnen. Det är inget kontroversiellt utan det är precis så man arbetar överallt: man försöker stärka föräldrarna och hjälper dem att härbärgera sin egen ångest och skydda barnen mot den. Och man försöker arbeta med att hjälpa barnen att återfå ett hopp.

Verksamhetschefen på Gryning, precis som alla som behandlar dessa barn, beskriver också att syndromet bygger på tidigare trauman, som att barnen utsatts för våld eller bevittnat våld mot närstående. Uppgiften om att Solsidans behandlingsframgångar beror på att man separerar föräldrar och barn hittar jag på den högerextrema sajten Nya Tider. Vad är det som gör att du finner den uppgiften mer trovärdig än Solsidans egna beskrivningar? [Not 8.]

Att arbeta som läkare och med forskning är spännande. Det innebär att alltid vara öppen för att saker kan förhålla sig annorlunda än man tror. Det handlar om att kritiskt granska, att alltid läsa på, att undersöka och – inte minst viktigt – att fundera över sina egna förhållningssätt och ständigt vara beredd på att ompröva sina slutsatser. Kunskapen ökar ständigt och med det måste vi kunna tänka om. På många sätt är ju det precis vad undersökande journalistik handlar om. Och vi som arbetar inom dessa fält måste ständigt vara nyfikna och omprövande i vår inställning. Det finns forskare och läkare som snabbt bestämmer sig för en ståndpunkt och sedan envist letar efter fakta som stödjer deras inställning, medan man blundar för det som talar emot. De är inga bra forskare och läkare. I värsta fall är de farliga.

I min mailväxling med dig har jag blivit alltmer bekymrad. Dina frågor visar att du utgår från »sanningar« som inte är belagda (till exempel att det finns övertygande bevis om manipulation i dag och tidigare) och där du inte kan förklara varför du drar de slutsatser du gör. Du är inte påläst om de mest grundläggande sakförhållandena och du citerar fel. Det inger inte förtroende.

Och när jag försöker undersöka din koppling till högerextremister svarar du att en person som Chang Frick har släkt som suttit i koncentrationsläger och därför inte kan vara högerextremist. Ännu en slutsats som du tar för givet utan att motivera. Jag skulle önska att du hade rätt, att människor som upplevt allvarliga övergrepp aldrig själva skulle kunna begå onda handlingar. Och att detta skulle gå i arv till deras efterkommande. Men tyvärr är det inte så enkelt. Kent Ekeroth är ett exempel. Existensen av högerextrema och nazistiska partier i Israel ett annat.

Du skriver till mig att Chang Frick »inte är högerextrem någonstans« och att Nyheter Idag »är ingen högerextrem sajt, däremot har den borgerliga kopplingar …« Du väljer då att helt bortse från att många undersökande journalister, bland annat i Sverige och USA, visar att både Chang Frick och Nyheter Idag tillhör ett högerextremt nätverk. Du nämner inte detta och du motiverar inte varför du gör en annan bedömning. Du väljer istället att utgå från din bedömning, i denna fråga och i de frågor du ställer till mig. [Not 9.]

Ditt arbetssätt, utifrån hur du presenterat det inför din intervju med mig, kan kanske vara intressant om man är ute efter dramajournalistik. Eller om man har en egen politisk agenda. Men det har varken med vetenskap eller undersökande journalistik att göra. [Not 10.]

Henry Ascher

Professor, överläkare, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet

Ola Sandstig svarar Henry Ascher:

Henry Ascher skickade den 8 september 2019 fyra A4-sidor som svar till fyra ganska raka frågor och krävde att de skulle publiceras på Filters hemsida. Han hade alltså inte läst det reportage som nu finns ute, men fått information om att vi hade fall med apatiska barn som tvingats att spela och i samband med det blev utsatta för hot och våld.

Eftersom Henry Ascher ställer fler frågor än han ger svar, och dessutom går till attack mot min person, bemöter jag här hans funderingar. Flera av Aschers frågor faller platt för dem som läst reportaget. Men eftersom spekulationerna speglar nivån på debatten väljer jag likväl att svara på dem.

1. Henry Ascher säger att jag avvisat hans försök att få några som helst detaljer om de beskrivna fallen.

Stämmer delvis: detaljerna står i reportaget som av naturliga skäl publiceras efter intervjun. Ascher nämner inte att hans förfrågan bland annat gällde att ta del av sekretessbelagda journaluppgifter över de personer jag skriver om. Det vore oetiskt att lämna ut dem. Det är upp till mina intervjupersoner och då krävs att Ascher först vinner deras förtroende. För övrigt talar inget för att just Ascher är bäst lämpad för att utvärdera Nermins och Anahits öden.

2. Ascher: »Vad exakt är det som får dig utifrån enstaka fall att dra generaliserande slutsatser om hundratals barn?«

Jag drar inga mer generaliserande slutsatser än att simulering och Münchhausen by proxy förekommer. Eftersom allt i reportaget och i min övriga research talar för att det inte bara är »enstaka fall« ställde jag frågan till om det ändå inte var logiskt att sjukvården skulle »beakta« ett manipulerande beteende. Jag tror framför allt att Anahit och Nermin hade uppskattat om vårdpersonalen hade ifrågasatt föräldrarnas berättelser istället för att bara titta på.

3. Ascher tycker att jag är dåligt påläst när jag kallar Socialstyrelsen meddelandeblad för »vägledning«.

För läsaren säger »meddelandeblad« ingenting därför hänvisar jag till Socialstyrelsens före detta Generaldirektör som skriver: »Socialstyrelsen gav år 2005 ut ett vägledande material, i form av ett Meddelandeblad, till stöd för verksamheter och professionella som i sitt arbete mötte dessa barn och deras familjer.«

4. Ascher: »I Svenska Barnläkarföreningens Arbetsgrupp för Flyktingbarn har vi alltid framhållit att det inte alls är omöjligt att det [manipulation] förekommer vid detta tillstånd precis som vid många andra sjukdomstillstånd men att manipulation inte kan förklara tillståndet uppgivenhetssyndrom.«

Låt mig återge några citat:

»Att dessa barn skulle simulera detta anses av de läkare som dagligen följt barnen vara helt omöjligt. Bara tanken är djupt kränkande.« (BLF:s arbetsgrupp för flyktingbarn i öppet brev till partiledarna i Sveriges Riksdag, 2005-02-23)

»Däremot dyker en mycket märklig och djupt kränkande formulering upp mitt i texten om förebyggande insatser. Den rör möjligheten om manipulation hos dessa familjer.« (BLF:s arbetsgrupp för flyktingbarn i brev till Kjell Asplund, dåvarande generaldirektör på Socialstyrelsen, 2005-11-13)

»Man kan nog manipulera barn till sjukdom men det är osannolikt att man kan manipulera till apati eftersom det är ett långdraget tillstånd som kan vara i månader och år. Barn tar inte regi på det sättet.« (Henry Ascher i DN 2005-11-23)

5. Ascher skriver att Socialstyrelsens dåvarande generaldirektör Kjell Asplund tog avstånd från Meddelandebladet 2005 och ifrågasätter varför jag inte intervjuat honom.

Jag har pratat med Kjell Asplund vid två tillfällen, vilket Ascher hade känt till om han frågat mig eller honom. Meddelandebladet drogs mycket riktigt in 2008, men då hade Asplund slutat som GD. Jag får inte någonstans intrycket av att han »tagit avstånd« från Meddelandebladet.  I skriften Epidemier av psykisk sjukdom. Om predikosjukor och apatiska barn från 2017 skriver Kjell Asplund följande:

»I diskussionerna kring de apatiska flyktingbarnen var frågan om det förekom manipulation eller inte central. Varje påstående om manipulation tillbakavisades emfatiskt, främst av de aktiva i barnläkarnas flyktingskommitté och journalister. Argumentationen följde två linjer. Den första var att manipulation inte förekom. De som berättat att de sett exempel på manipulation var inte trovärdiga. Vid ett forskarmöte 2007 antogs en resolution om att det inte finns några bevis för manipulation. Det andra argumentet var att, även om det funnits enstaka fall av manipulation, så var det kontraproduktivt att nämna denna möjlighet – det är välkänt att manipulation eller simulering förekommer vid allehanda sjukdomar, särskilt bland barn. När det särskilt framhölls att detta förekom även bland apatiska flyktingbarn (något som t ex Socialstyrelsen skrev {Socialstyrelsen, 2005 #16}) bidrog det, enligt journalister och barnläkare, till att misstänkliggöra familjerna och spela främlingsfientliga krafter i händerna. Tanken på att några av flyktingbarnen kunde vara manipulerade blev mer eller mindre tabubelagd.«

6. Ascher: »Du skriver också att det finns övertygande dokumentation om att manipulation förekom ›då debatten var som hetast‹ och du hänvisar till Marie Hessle.«

Jag hänvisar till det arkiverade materialet i Marie Hessles och Nader Ahmadis utredning.

7. Ascher: »Och varifrån får du att jag eller konferensen menar att det är läkarna som ska bedriva flyktingpolitisk aktivitet? Det står ju ingenstans och slutsatsen är väl knappast resultatet av grundlig undersökande journalistik utan snarare din egen förförståelse.«

Det var en fråga, inget påstående. Men Aschers svar är inte klargörande. Konferensen arrangerades av Barnläkarföreningens arbetsgrupp för flyktingbarn och det betonades alltså att det snarare krävdes »flyktingpolitisk aktivitet än medicinsk behandling«. Att en samling läkare ordinerar »flyktingpolitisk aktivitet« – vem som än står för den – istället för medicinsk behandling låter i mina öron minst sagt märkligt, därav frågan.

8. Ascher: »Uppgiften om att Solsidans behandlingsframgångar beror på att man separerar föräldrar och barn hittar jag på den högerextrema sajten Nya Tider. Vad är det som gör att du finner den uppgiften mer trovärdig än Solsidans egna beskrivningar?«

Uppgiften om att Solsidan separerar barnen från föräldrarna kommer direkt från Solsidans före detta verksamhetschefen Annica Carlshamre, terapeuten Micael Jönsson, VD:n Katarina Ahlqvist, Socialsekreteraren Katarina Björkquist Viitanen, före detta ordföranden i Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri Lars Joelsson samt barnläkaren och forskaren Karl Sallin. Jag har alltså talat med samtliga dessa personer. Mig veterligen skriver ingen av dem i Nya Tider.

9. Om Chang Frick.

Artikeln om de apatiska barnen har ingenting med Chang Frick att göra. Jag föreslår att du kontaktar Frick om du vill diskutera Frick. Och ja, jag utgår från min bedömning när det gäller honom. Vems bedömning skulle jag annars utgå från?

10. »Ditt arbetssätt, utifrån hur du presenterat det inför din intervju med mig, kan kanske vara intressant om man är ute efter dramajournalistik. Eller om man har en egen politisk agenda. Men det har varken med vetenskap eller undersökande journalistik att göra.«

Någon politisk agenda finns inte reportaget, däremot ett barnperspektiv. Alla har rätt till sin åsikt, även Henry Ascher. Eftersom han själv har varit oerhört aktiv i debatten om asylfrågor och dessutom stått på kommunistiska partiets valsedlar i tre val i rad misstänker däremot många att han har en politisk agenda, men jag valde ändå att inte att ta upp det i reportaget. Möjligen borde jag gjort det, eftersom ett nära nog livslångt engagemang i ett revolutionärt politiskt parti troligen färgar en persons åsikter och gärningar även i professionella sammanhang, oavsett om denne bär titeln professor och överläkare. Om det är till det bättre eller till det sämre får folk avgöra själva.

Ola Sandstig